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眩晕的临床定位诊断(第59期)

  作者:李秀文 更新时间:2015-12-28 10:58:27  已阅读234次
眩晕是每一个神经内科医生经常遇到的临床症状之一。眩晕的诊断过程和其它疾病一样,一般是在详细而精确的病史询问和对眩晕主诉已有较了解的基础上,根据其它临床伴发症状和体征,以及相应的前庭功能、电生理和影像学等辅助检查,可作出病变的定侧诊断(病变在左侧还是右侧)和定位诊断(病变的具体位置,如内耳还是前庭神经等)。
眩晕为前庭神经系统功能受损所致,病变部位的判断对临床诊断十分重要。其常规思路如下:
(一)根据眩晕的合并症状和体征
由内耳听觉和前庭平衡觉神经纤维合并组成的第Ⅷ对(位听)脑神经,经内耳孔入颅后,在脑底尚有多条(第Ⅶ、Ⅸ~Ⅹ对)脑神经与之伴行,在其上有小脑,在其内侧有脑干等结构,在小脑脑桥角处还与第Ⅴ、Ⅵ对脑神经相邻。位听神经进入脑干后侧分别行抵前庭神经核和耳蜗核,其后各有其独自的神经经路与其他神经结构相联系。因耳蜗神经核的核后传导径路,是从两侧外侧丘系同时上升和直达双侧大脑皮质颞叶听区的。因此,临床上常将有无听力障碍和其他脑神经、脑干、小脑的损伤作为耳源性、前庭神经性、脑干性和小脑性眩晕病变定位诊断的一组重要依据,如伴发一侧听力障碍的眩晕病例,多考虑耳部和脑底病变(如耳源性、前庭神经性眩晕,因耳蜗和前庭神经相处甚近而易同时受损之故)。如伴有其它脑神经或脑干、小脑实质受损症状,多考虑脑底和脑部病变(前庭神经性、脑性眩晕)。如眩晕、眼震、倾倒和恶心、呕吐等症状同时出现者,多考虑内耳迷路、前庭神经或前庭神经核病变(耳源性、前庭神经性、前庭神经核性眩晕)。前庭神经核以上的脑干病变,常因其低位的前庭-迷走神经束不受影响,故临床上不出现恶心、呕吐等自主神经系统症状。
(二)根据半规管功能检查的结果
其中以冷热(变温)试验较准确,现以毁坏性病变为例叙述如下,如系刺激性病变则所得结果相反。
1.内耳病变:当刺激该侧水平和垂直半规管时,均不出现眩晕、眼震、过示及倾倒症状,多伴有该侧耳聋、耳鸣。但耳蜗病变所致耳聋的听力重振试验呈阳性,脑底前庭神经病变所致耳聋的重振试验呈阴性。
2.前庭外侧核和内侧核纵束之间的病变:当刺激该侧水平半规管时,不出现眼震,但有眩晕、过示及倾倒症状。
3.小脑下脚病变:当刺激该侧水平半规管时,不出现眩晕、过示及倾倒症状,但有眼震。
4.脑桥后部邻近内侧纵束之间的病变:当刺激该侧垂直半规管时,不出现眼震,但有眩晕、过示及倾倒症状。
5.小脑中脚病变:当刺激该侧垂直半规管时,不出现眩晕、过示及倾倒症状,但有眼震。
6.内侧纵束毁坏性病变:当分别刺激两侧所有垂直、水平半规管时,均不出现眼震,但有眩晕、过示及倾倒症状。
7.小脑前庭核、小脑上脚病变:当刺激该侧水平、垂直半规管时,不出现眩晕、过示及倾倒症状,但有眼震。
8.小脑上脚交叉(白核)处病变:当分别刺激双侧垂直、水平半规管时,均不出现眩晕、过示及倾倒症状,但有眼震。
9.小脑脑桥角(特别是占位性)病变:当分别刺激该侧水平、垂直半规管时,均不出现眩晕、眼震、过示及倾倒症状;当分别刺激对侧水平、垂直半规管时,垂直半规管功能减弱或消失(因垂直半规管神经纤维在延脑内的走行径路靠内靠浅部),但水平半规管功能却保留(因水平半规管神经纤维在延脑内的走行径路靠外靠深部)。
10.大脑皮质病变:(1)一侧颞叶前庭投射区病变:当分别刺激对侧的水平和垂直半规管时,均不出现眩晕、过示及倾倒症状,但有眼震(因眼震纤维居低位而未受损)。(2)一侧额下回后部病变:当分别刺激两侧水平半规管时,均出现眩晕、过示及倾倒症状(因眩晕神经纤维和颞叶中枢未受损),但眼震却出现往病灶侧的优势偏向现象(因该侧支配眼球震颤快相的额下回后部的同向斜视中枢受损)。(三)根据电生理学和影像学的检查结果
如听觉诱发电位、眼球震颤电图、耳蜗电图等电生理,以及颅脑、内耳迷路和颈椎的CT、MRI等检查所示的异常,亦可协助眩晕病变的定位诊断。
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