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一例创伤性膈疝的思考(第76期)

  作者:周军来 更新时间:2016-1-4 14:24:07  已阅读241次
        创伤性膈疝的病因:1.直接损伤,锐器枪弹等直接穿透膈肌。(1)锐器刺伤;(2)枪弹伤;(3)医源性损伤。2.间接损伤,胸腹部严重的闭合伤导致胸腹腔之间压力差瞬间巨变导致膈肌裂伤而发生膈疝。
        10月16日,一个对我来说最平常的夜班,刚到科室就见外二科刘学治主任和高延起医师正全力抢救一复合伤病人。病人系重物(近500斤)坠落砸伤。了解病情后,我也参与了抢救中。待病人病情稳定后,这个复杂的病人交由我来负责。静心了解病情后,我预感此病人需下一番大心思,初步诊断:1.创伤性休克;2.双肺挫伤并双侧胸腔内积液;3.面部多处挫伤;4.左2至9、11及右2、3至9、11肋骨骨折;5.颈7棘突骨折;6.腰2、5椎体爆裂骨折,腰3、4右侧横突骨折;7左距骨骨折。患者还有高血压病史。在维持患者生命体征平稳后第二天患者出现腹胀,呼吸频率快,心率逐渐加快。第三天血氧饱和度在面罩吸氧(8L/min)情况下由98%降至87%,病情危重,给予氧罐吸氧CT检查后发现左侧胸腔有肠管积气影,考虑膈疝,经与刘学治主任紧急讨论并与家属交流病情后,决定急行剖腹探查(为避免胸腔二次创伤),在手术室患者突发血氧饱和度降至60%,经抢救后恢复至90%以上,病情不待。探查腹部无脏器损伤后发现左侧膈肌裂伤,胃及部分横结肠突入左侧胸腔致左肺压缩,纵膈右移,左肺无破裂挫伤,即给与胃肠复位并膈肌修补(膈肌裂口达10cm)。术后,我放弃休息时间,24小时不离科室,随时观察病情变化。患者生命体征逐渐恢复正常,心率80次/ 分,血氧饱和度95%以上。患者家属松了一口气,但我却没有一丝的放松,因为腰椎骨折及双侧肋骨多发骨折导致患者平卧位不能到达胸外伤半卧位及拍背排痰的最基本要求。果然,术后第七天患者虽腹部情况恢复良好,但出现了胸腔闭式引流管堵塞,左胸腔包裹性积液,血常规:WBC:21×109/L,N%;91%。胸腔感染出现。急行调整抗感染,化痰治疗方案,并引流液,痰培养细菌培养结果出来,佐证感染并调整抗感染用药。再给予多次胸腔置管引流后,患者病情逐渐趋于平稳。患者的生命保住了。现在患者已转骨科进行下一步专业治疗。
        思考:患者病情复杂,医生需要全面考虑并及时发现病情转归,及时果断处理。积极预判病情发展,及时给予对因对症处理。使得治疗没有走弯路,让患者减少了痛苦,节约患者资金,使得患者受益最大化。创伤性膈疝在我院外伤治疗史上罕见,诊治经验少,但以我们的责任心和扎实的理论基础,胆大心细的工作作风,使得我们再次战胜了病魔。体现了我们外二科的专业能力,也增加了我们的信心。最后祝患者早日康复。
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