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经 皮 肾 镜 碎 石 术(第77期)

  作者:杜献文 更新时间:2016-1-5 8:22:21  已阅读243次
        经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术,是腔内泌尿外科的重要组成部分。1976年世界上第一例经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后,由于激光、气压弹道等多种碎石方法的相继出现,碎石效率有了极大提高,减小了对肾脏的创伤,提高了治疗效果。与体外冲击波碎石   (ESWL)和开放手术相比,PCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石;可一次将结石击碎、即时全部取出;操作可以随时停止、分期进行;可与ESWL配合治疗结石。
一、适应证:1.各种肾、输尿管上段结石,都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:(1)大于2.5cm肾结石,尤其是铸型结石;(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。2.输尿管上段或连接部狭窄。3.取肾盂、输尿管上段的异物。
二、术前准备:1.明确诊断:静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位,选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者,行逆行造影或水成像。2.排除禁忌证:不能耐受手术者、有出血性倾向者。3.治疗泌尿系感染:术前尿常规异常及发热者,使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者,先穿刺引流,控制后Ⅱ期手术。
三、操作步骤:
1.选择肾盏:穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则:最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺,可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石;经过中盏的穿刺,可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。术中要避免直接穿刺肾盂,没有经过肾实质的窦道,容易发生灌注液外渗,造成肾脏的移位、瘘道的改变,操作失败。术后容易形成尿囊肿。
2.穿刺:皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10至12cm,腋后线偏后12肋下或11肋间。先在B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后,随呼吸上下移动,此时再进1.5至2cm,可进入肾盏,有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则,不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后,将操作鞘置入肾盏。
3.碎石:一般沿结石边缘碎石,这样容易把结石打成碎末,随灌注液冲出。
4.取石:小碎石随冲洗液流出,较大碎石用异物钳夹出。
四、术后:
1.一般处理:术后经瘘道顺行放置D-J管,留置肾造瘘管。术中出血较多者,夹闭造瘘管,利于止血。术后卧床,注意是否存在失血过多或水吸收情况。
2.残余结石的处理:(1)通过窦道能取的残余结石,5至7天后Ⅱ期取石。(2)通过窦道不易取的小结石,行ESWL。(3)通过窦道不易取的大残余结石,可穿刺第二通道碎石。
3.造瘘管拔除:术后造瘘保持3至4日,以达到止血目的。术后1至2周拔除。
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