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院士陈灏珠:临床医生莫忘“三基”训练(第80期)

  作者:伊敬东 更新时间:2016-2-23 9:22:40  已阅读346次
        近年来,医学模式逐步更替,理论不断转变,知识不断扩展,技术不断创新。医生要建立终身学习的观念,养成不断学习、不断实践、不断总结经验、不断接受继续教育的习惯,才能不断提高理论、知识和技术水平,做一名好医生。
        作为一名医生,练好基本功非常重要。年轻医生进入工作岗位,开始接受住院医师规范化培训,整个住院医师任职期间,都是练好基本功的过程。
        新一轮的医改特别重视住院医师培训并为此制定了相关规划与严格要求,改变了当前只重视研究生的培养而忽视住院医师培训的局面。
       接受住院医师规范化培训的医生应该严格要求自己,在上级医生的指导下,不断实践,循序渐进,练好基本功,为日后技术的提升打下坚实的基础;同时扭转因过早追求高精尖技术而忽视掌握好基本功的趋势。
1.采集和书写病史
        任何医生接诊病人的第一项工作就是询问病史,第一个要记录的医疗文件就是病史,采集和书写病史是临床第一项基本功。
        询问病史和书写病史要按照原卫生部统一制定的规格进行,要全面了解病人的疾病情况,包括现病史、既往史、家族史等各方面的内容,采集后要连同体格检查的结果,一并落在纸面上或电脑中(电子病史)。
书写或输入电脑的病史要条理清楚、重点突出、文字简洁、概括全面,让阅读或听取病史汇报的上级医生或其他医生能够迅速了解问题的所在。因此医生都要注重自身语文功底的修养,培养自己的行文思路。住院医师和实习医生都要对所诊治病人的病史非常熟悉,达到随时可以向上级医生清楚汇报的程度。
病史是重要的医疗文件,必须写好。近来我在网上看到一篇文章,有几位临床医生看到《病历书写基本规范》出台后,质疑医生是否有必要像现在这样花这么多时间去写病史。其实,自从《侵权责任法》发布之后,虽然在一定程度上让医疗纠纷实行“举证责任倒置”成为过去,但是在推定医疗机构有过错的三个规定中仍有两个与病史有关。这就足以说明写好病史的重要性。
        病史和其它医疗文件是医疗过程的原始记录,是指导患者将获得何种诊治手段的参考,是临床医学的科研资料,是医疗官司判决时的证据,如此重要的医疗文件必须写好。经过实习医生和住院医师阶段的培训,所有的临床医生应该把书写和汇报医疗文件掌握到随手拈来、轻而易举、滚瓜烂熟的程度。如果未达到这样的水平,说明这项基本功还没有练好,上级医生要加以督促。
2.体格检查和辅助检查
        体格检查是临床医生最基本的诊断技术,应列为第二项基本功。临床医生必须正确掌握视、触、叩、听等各种体格检查手段,熟练使用各种体格检查仪器(例如听诊器、血压计等)。检查时态度稳重、居心端正、表情严肃、程序正规、一次完成,检查后将结果准确写入病史中。男医生检查女病人时要有女护士或女医生在场。
        体格检查中,发现患者一些阳性体征是有助于判断病人患病情况的,因此能否准确发现阳性体征可反映临床医生的诊病水平。经过实习医生和住院医师阶段的培训,临床医生应该熟练掌握对疾病具有诊断价值的各种体征。
        给患者进行体格检查之后,医生通常还要进行相关实验室检查和一些辅助检查。过去有些实验室检查主要由临床医生来实施(如血、尿、粪常规检查、血液涂片检查疟原虫和黑热病小体,粪孵化检查日本血吸虫毛蚴等),也属于基本功,但现在已被专业化验员所替代。
        以心脏病的诊断为例,常用的辅助检查手段有X线(包括CT、CTA)、心电图、超声心动图、核素、磁共振等无创性检查,心导管和选择性造影等有创性检查。因这些检查多属高精尖技术,现在都已成为心脏病学的分支学科,都有相应专科医生负责,也已不在基本功的范畴。
        因此,随着上述应用物理、化学手段等进行疾病诊断的技术的发展,临床医生可以较为明确且多数无创地诊断出一些器质性疾病。当然,这也使得有些医生诊病时因过度重视辅助检查而忽视体格检查。
        记得在一次专家门诊中,我接诊了一位患者,在完成病史的询问和体格检查后,我伏案在门诊卡上书写病史,这时候患者颇为惊讶地对我说:“我已经在三家不同医院就诊过,三位医生只让我到这个或那个实验室做检查,却没有遇到一位像您这样给我做体格检查的医生。”
        这位患者的话反映了当前一个严峻的形势:对应用体格检查这一诊病的基本功,临床医生已不那么重视了。而造成这种情况的原因是多方面的:有些医生认为门诊患者多,接诊每一位患者的时间有限,不做体格检查可以加快诊病的速度;有些医生认为一些高精尖的辅助诊断技术准确性高,直接应用或许可以提高诊病的效率。
        然而,诊病不做体格检查是违反操作规程的,体格检查可以直接帮助诊断一些疾病(例如腹部触诊可诊断急性阑尾炎,胸部听诊可诊断先心病和瓣膜病等),或者能够提供患者进一步作何种辅助检查以帮助医生明确诊断的线索。此外,进行体格检查时,患者与医生面对面会感到温暖,而进行一些辅助检查时患者面对的只是机器(如X线CT、磁共振CT),会感到冰冷,内心会不舒服。
3.练好临床思维能力
        综合询问病史、体格检查和其他相关辅助检查的结果,结合医生自己掌握的理论知识和个人实践经验,仔细进行分析,经过鉴别诊断排除一些可能的疾病,最后得出正确的诊断结果,进而根据诊断结果制定合适的治疗方案。这是临床诊治疾病的规范过程。
        完成这个过程需要较高的逻辑思维能力,对临床医生来说,培养临床思维能力是极为重要的基本功。要从协助上级医生和诊治疾病的工作中学习临床思维方法,再在自己的临床实践中积累和总结经验,摸索并不断改进,最终形成自己的思维方法,提高诊断和治疗的正确性和有效性。练好这项基本功是一个漫长的过程。
4.掌握治疗的基本技能和高精尖技能
        以心脏病的治疗为例,治疗心脏病的措施包括药物、介入和手术治疗3大类。药物治疗是基础,怎样用药是心内外科医生都要掌握的基本功;介入治疗是以心导管术为基础的创伤性小的手术,由心内科医生掌握;手术治疗包括开胸直视下手术和经胸微创手术,由心外科医生掌握。
        近半个世纪以来,心血管病介入治疗发展迅猛:从起搏治疗缓慢心律失常到复律治疗快速心律失常到埋藏式除颤到再同步治疗到ICD+CRT;从经皮冠脉成形术(PTCA)到种类繁多的PCI到各种支架的植入;从消融房室旁路通道、房室结多通道到消融心房扑动、心房颤动到消融室性快速心律失常、消融肥厚心肌;从球囊导管扩张狭窄瓣膜到病变瓣膜置换;从球囊导管心房间隔成形到动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损封堵术。
        心血管病的介入治疗属于高精尖技术,现也发展成为心脏病学的分支学科。它在不断创新,不断提高治疗效率,相较于外科手术,它更容易被患者接受,但也存在一定的风险。因此,只有具备扎实基本功的心内科医生,才适宜学习和掌握它,使它更好地为患者服务。
        改革开放以来,以心血管病介入治疗为主题的学术会议和学习班在全国各地纷纷召开,频繁的学术交流使这一高精尖治疗技术得到迅速推广,2014年全国接收心血管病介入治疗的患者人数超过50万,从事介入治疗的心内科医生的人数也不断增多,形势喜人。
        但是喜人形势的背后也有隐忧:有些地方对介入治疗的指征有所放松,比如对有些不需要做介入治疗的患者也进行了介入治疗,对有些需要进行外科手术治疗的患者也进行了介入治疗,这样患者未必能够从中得益;还有些地方对介入治疗的要求不够严格,态度不够严谨,操作程序不够严密,这可能会对患者造成伤害。
        此外,不少介入治疗学术会议的主持者和报告者都呼吁心内科医生要从严掌握介入治疗的指征;呼吁手术时要严格遵循操作规程;呼吁先打好基本技能的基础,再来掌握高精尖技能。最近我也听到几位外国学者在作报告时质疑中国同行作冠脉介入治疗时,植入药物洗脱支架的比例为何如此之高?这些都值得我们思考。
5.回归临床
        我曾听到过几位介入治疗学术会议的主席提出“回归临床”的呼吁。他们把原来专门以介入治疗为主题的学术会议,扩大为包括心内科临床各方面内容的学术会,即从心脏病学的一个分支学科——介入性心脏病学的学术会议,回归到心脏病学的学术会议。
        关于疾病诊治“回归临床”的问题,我的体会是诊治疾病要重视临床资料的采集,规范体格检查和有关实验室检查,并结合自己的理论知识和实践经验作出诊断和治疗方案,而不是越过基本技能的应用,直接依靠或过度地依靠高精尖诊断和治疗技术来作出诊断和进行治疗。
        而针对医学教育“回归临床”,我认为,医学基础学科的教育与临床实践应紧密结合,落实“早临床、多临床、反复临床”的医学改革思路,尽快培养出有能力诊治疾病、为病人服务的医生。
        关于学术研究“回归临床”,我想重要的是基础医学研究成果能用于或尽快用于临床以解决疾病的预防、诊断或治疗问题。对此,过去强调基础和实验研究与临床相结合,现在则强调把基础研究成果尽快转化到临床应用,也就是转化医学。此外,临床研究的选题要尽可能是临床需要解决的问题,其结果不是仅止于发表论文或者编写专著,更重要的是要能应用于临床实际。
6.培养创新思维
        医学近年来发展迅速,其理论模式已从20世纪以前的“生物医学模式”转变为现在的“生物—心理—社会医学模式”,还先后形成了循证医学、转化医学、替代医学、整合医学、精准医学等理念,解决了一些疾病的诊治问题,使广大的人民群众获益。但目前还有不少疾病的发病机制不明,诊治问题未得到解决,这就要通过不断创新研究来加以解决。
7.重视医患沟通
        目前紧张的医患关系已经影响到了疾病的诊治,其中原因很多,从强调回归临床的角度看,搞好医患间的沟通十分重要。病人以生命相托,医生就要树立全心全意为人民服务的思想,为他们服务。
        总的来说,临床医生的工作是发扬革命的人道主义,即治病救人,防病保健。因此,对于临床医生来说,练好基本功并不断地在临床中应用,是服务好病人的基础。此外,终身不断学习是各级临床医生职业(包括教学和科研)的需要,是与时俱进不断提高防病治病水平、更好地为人民服务的途径。希望临床医生能够努力做好这些,不断进步。          (伊敬东 辑)

 

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